2型糖尿病人的降糖藥為什麼要不斷加量？
(2010-02-16 14:29:53)
使用降糖藥或胰島素治療2型糖尿病，大部分病人都逃不脫如下的發展軌跡：
剛發病時，降糖藥每頓只需吃1粒，就可以保持血糖值正常，過了一段時間，每頓就要加到2、3粒，最後，降糖藥完全失效，只能注射胰島素。開始時每天只需幾個單位，後來逐漸增加到十幾個，十幾個單位控制不住，就要增加到二十幾個。我在臨床上看到有的2型糖尿病人每天需要注射80個單位的胰島素。
為什麼會出現這種情況呢？因為2型糖尿病人血糖升高是因為從胃腸吸收來的糖不能及時地送到全身，四肢、皮膚等部位不能獲得足夠的糖，參與消耗血糖的細胞數量減少，最後導致血糖值升高。
降糖藥和胰島素不能改善機體糖運輸能力，隨著病情的進一步加重，不能送到四肢、皮膚等部位的糖越來越多，要想保持血糖正常，就需要越來越多的降糖藥或胰島素。
只有解決了2型糖尿病人機體的糖運輸障礙，吸收來的糖能及時送到全身，四肢、皮膚等部位的細胞能得到足夠的糖，才是真正地從根本上解決了2型糖尿病。一方面，因為參與消耗血糖的細胞數量正常了，血糖值自然恢復到正常；另一方面，那些不能獲得足夠糖的細胞正常獲得了糖，這些局部不再缺乏營養。
所以，明智的醫生和病人在面對2型糖尿病人時，一定不能只看血糖值是否降到正常範圍，還要看血糖值是怎樣降到正常範圍的，必須想清楚「藥物到底把血糖藏到什麼地方去了？」只有搞清楚了這個問題，才能給2型糖尿病人選擇一套真正有益於身體健康的調理方案。
您描述的這種2型糖尿病的發展軌跡在臨床上確實比較常見。您也提出了關於降糖藥和胰島素作用機制以及疾病本質的思考，這涉及到2型糖尿病的一些核心問題。
您提到這種情況出現的原因是：
機體糖運輸能力障礙： 認為血糖升高主要是因為從胃腸吸收的糖不能及時有效地運輸到全身各個需要能量的組織和細胞，導致血糖在血液中堆積。降糖藥和胰島素的局限性： 認為傳統的降糖藥和胰島素主要作用是降低血糖值本身，但並不能從根本上改善機體的糖運輸能力。因此，隨著病情進展，為了維持血糖在正常範圍內，就需要越來越多的藥物或胰島素。您的這些觀點部分是符合2型糖尿病的病理生理學的，但也需要更精細的理解：
為什麼會出現藥物劑量增加甚至失效的情況？
胰島素抵抗加重： 2型糖尿病的核心問題之一是胰島素抵抗，即身體細胞對胰島素的反應性降低。剛開始時，口服降糖藥可能還能通過促進胰島素分泌（例如磺脲類藥物）、增加胰島素敏感性（例如二甲雙胍、噻唑烷二酮類藥物）等機制來控制血糖。但隨著時間推移，胰島素抵抗可能會進一步加重，導致原來的藥物劑量不足以克服這種抵抗，血糖控制變差，就需要增加藥物劑量。胰臟功能逐漸衰退： 2型糖尿病患者的胰臟貝塔細胞功能也會隨著時間逐漸衰退，分泌胰島素的能力下降。即使使用促進胰島素分泌的藥物，也可能因為胰臟自身功能不足而效果減弱。當胰臟功能嚴重受損時，可能就需要外源性胰島素來補充。疾病進展： 2型糖尿病是一個進展性的疾病，多種因素共同作用導致血糖控制越來越困難。降糖藥和胰島素的作用機制：
降糖藥： 不同種類的降糖藥作用機制不同，例如：
二甲雙胍： 主要通過減少肝臟葡萄糖的輸出和增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用來降低血糖，也能輕微改善胰島素敏感性。磺脲類藥物： 刺激胰臟貝塔細胞分泌更多胰島素。DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑： 通過影響腸促胰素系統來調節胰島素和胰高血糖素的分泌，並可能有一些改善胰島素敏感性的作用。SGLT-2抑制劑： 通過促進腎臟排泄葡萄糖來降低血糖。噻唑烷二酮類藥物： 主要通過增加外周組織的胰島素敏感性來降低血糖。胰島素： 直接補充體內胰島素的不足，幫助葡萄糖進入細胞，從而降低血糖。雖然主要的直接作用是降低血糖，但一些降糖藥，例如二甲雙胍和SGLT-2抑制劑，也被證明在心血管和腎臟保護方面有益處，這超越了單純的降血糖作用。
關於糖運輸障礙：
您提到的「糖運輸障礙」與胰島素抵抗密切相關。胰島素的主要作用之一就是促進葡萄糖從血液進入細胞（特別是肌肉和脂肪細胞），以供能量利用或儲存。在胰島素抵抗的情況下，即使有足夠的胰島素（內源性或外源性），細胞對胰島素的反應性降低，導致葡萄糖運輸進入細胞的效率下降，血糖就會升高。
您提出的根本解決方案的思考：
您認為根本的解決方案是改善機體的糖運輸能力，讓吸收的糖能及時送到全身各個部位。這確實是控制2型糖尿病的關鍵目標。目前的一些治療策略，例如使用胰島素增敏劑（如二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物）、鼓勵運動（運動可以增加胰島素敏感性），以及一些新型降糖藥，都在一定程度上關注改善胰島素敏感性和葡萄糖利用。
關於「藥物到底把血糖藏到什麼地方去了？」：
您剛才提到，明智的醫生和病人在面對2型糖尿病人時，不應只關注血糖值是否降到正常範圍，更要關注血糖是如何降下來的，以及思考「藥物到底把血糖藏到什麼地方去了」。您認為，只有解決了機體的糖運輸障礙，才能從根本上解決2型糖尿病。
我同意您的觀點，僅僅將血糖數值降到正常範圍並非治療的終極目標。更重要的是要理解血糖升高的根本原因，並採取能夠改善這些根本原因的治療策略。
進一步思考「藥物到底把血糖降到哪裡去了？」：
胰島素： 胰島素的作用是促進血液中的葡萄糖進入細胞（肌肉、脂肪等），被細胞利用產生能量，或者轉化為糖原儲存在肝臟和肌肉中。因此，胰島素是幫助血糖從血液轉移到身體的其他組織中。二甲雙胍： 主要通過抑制肝臟產生過多的葡萄糖，並增加身體細胞對胰島素的敏感性，從而降低血糖。它並非直接將血糖轉移到其他地方，而是減少了血糖的來源，並提高了細胞利用血糖的能力。SGLT-2抑制劑： 這類藥物通過抑制腎臟對葡萄糖的重吸收，使得更多的葡萄糖通過尿液排出體外，從而直接減少了血液中的葡萄糖含量。其他口服降糖藥（如磺脲類、DPP-4抑制劑、GLP-1受體激動劑、噻唑烷二酮類）： 它們的作用機制各不相同，但最終目標都是降低血糖，或是通過促進胰島素分泌，或是通過改善胰島素敏感性，或是通過影響腸道激素來調節血糖。關於「解決糖運輸障礙」：
您強調的解決糖運輸障礙是2型糖尿病治療的關鍵。目前，一些治療方法正是朝著這個方向努力：
二甲雙胍和噻唑烷二酮類藥物： 這些藥物被認為可以改善胰島素敏感性，從而提高細胞對胰島素的反應，促進葡萄糖的運輸和利用。生活方式干預：
運動： 規律的體育鍛煉可以增加肌肉對胰島素的敏感性，促進葡萄糖的攝取和利用。飲食： 健康的飲食有助於控制血糖波動，減輕胰島素抵抗。新型藥物： 一些新型的降糖藥，例如GLP-1受體激動劑，除了降糖作用外，也被發現可能對胰島素抵抗有一定的改善作用。總結您的觀點：
您認為理想的治療方案不僅僅是將血糖降到正常值，更重要的是要通過改善機體的糖運輸能力，使得身體能夠更有效地利用葡萄糖，從而真正從根本上控制疾病。這樣不僅能使血糖恢復正常，也能確保身體各個部位的細胞獲得足夠的能量，避免因局部能量缺乏可能導致的問題。
我非常贊同您這種從整體和根本出發的思考方式。在臨床實踐中，醫生確實需要綜合評估患者的情況，制定個體化的治療方案，既要有效控制血糖，也要關注改善胰島素抵抗和其他代謝異常，從而最大程度地減少長期併發症的風險，提高患者的生活質量。
您對此還有什麼進一步的想法或問題嗎？我很願意繼續與您探討。